Le cancer de l’endomètre est le plus souvent traité par la chirurgie. D’autres traitements peuvent être utilisés : la radiothérapie (curiethérapie, radiothérapie externe) et, plus rarement, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou être associés entre eux. Ils peuvent avoir pour objectif, selon les cas, de supprimer la tumeur et/ou les métastases, de réduire le risque de récidive, de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases, de traiter les symptômes engendrés par la maladie.
La chirurgie des cancers, la radiothérapie et la chimiothérapie sont réalisées au sein d’établissements qui sont autorisés à les pratiquer. Ces établissements respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ces traitements.
En quoi consiste l’intervention ?
L’intervention consiste à retirer entièrement l’utérus (le corps et le col), ainsi que les deux ovaires et les deux trompes de Fallope. Cette intervention est appelée hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. C’est l’intervention la plus souvent pratiquée.
En fonction du stade, du type histologique et du grade de la tumeur, cette intervention peut être complétée par d’autres gestes chirurgicaux, comme l’ablation des paramètres et du tiers supérieur du vagin, le retrait des ganglions lymphatiques ou de l’épiploon . Ces gestes complémentaires sont réalisés soit en même temps que la chirurgie de l’utérus soit ultérieurement lors d’une nouvelle intervention.
L’opération qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques est appelée curage ganglionnaire ou lymphadénectomie. Il s’agit de retirer soit les ganglions lymphatiques du pelvis (lymphadénectomie pelvienne), soit ceux qui sont situés dans la partie supérieure de l’abdomen le long de l’aorte (lymphadénectomie lomboaortique), soit l’ensemble des ganglions de ces deux régions.
Une lymphadenectomie (pelvienne et/ou lomboaortique) est généralement proposée pour les tumeurs de stade II et III et certaines tumeurs de stade I :
- Les tumeurs du type histologique 1 et de grade 3, qui dépassent la moitié du myomètre ;
- Les tumeurs du type histologique 2 ;
- Les tumeurs de stade I qui présentent des emboles, c’est-à -dire des amas de cellules cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques proches de la tumeur.
Le retrait des ganglions permet de rechercher d’éventuelles cellules cancéreuses qui ont pu s’y propager. Il contribue ainsi à déterminer si la tumeur s’étend et si un traitement complémentaire à la chirurgie est nécessaire.
Le ganglion sentinelle : une alternative au curage ganglionnaire à l’étude
La technique du ganglion sentinelle consiste à retirer uniquement le premier ganglion lymphatique qui draine l’utérus pour déterminer s’il est envahi par des cellules cancéreuses. S’il ne contient pas de cellules cancéreuses, les autres ganglions ont très peu de risque d’en contenir ; il n’est donc pas utile de les enlever. En revanche, si le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses, la probabilité pour que les autres ganglions soient atteints est importante ; ils doivent donc être retirés. La technique du ganglion sentinelle est en cours d’évaluation pour les cancers de l’endomètre.
Le retrait de l’Epiploon
Il faut parfois retirer également l’épiploon, repli du péritoine situé sous l’estomac et qui recouvre une partie du côlon. L’épiploon est aussi appelé omentum, d’où le nom d’omentectomie donné à cette intervention.
L’omentectomie peut être proposée lorsqu’il existe un risque de métastase au niveau du péritoine. Ce peut être le cas pour certains cancers du type histologique 2 (stade I et II) et pour certains cancers de stade III (quel que soit le type histologique).
La plupart du temps, la chirurgie est le premier traitement réalisé pour traiter un cancer de l’endomètre. Lorsqu’une radiothérapie est proposée, elle est le plus souvent utilisée comme traitement complémentaire de cette chirurgie ; on parle de radiothérapie adjuvante. Plus rarement, notamment lorsque la chirurgie n’est pas possible ou pour certains cancers plus avancés, la radiothérapie peut être le traitement principal.
La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Elle consiste à diriger précisément ces rayonnements (appelés aussi rayons ou radiations) sur les cellules cancéreuses, tout en préservant le mieux possible les tissus et les organes sains avoisinants, dits organes à risque.
La radiothérapie du cancer de l’endomètre repose sur deux techniques :
- La radiothérapie externe qui utilise une source externe de rayonnements qui sont dirigés à travers la peau sur la zone à traiter ;
- La curiethérapie qui utilise une source placée à l’intérieur du corps, au contact des tissus à traiter.
La radiothérapie externe et la curiethérapie peuvent être utilisées indépendamment ou être associées.
La radiothérapie repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs, un physicien, un dosimétriste, coordonnés par l’oncologue radiothérapeute.
Avant de démarrer une radiothérapie, l’oncologue radiothérapeute vous explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser. Il vous informe également sur les effets secondaires possibles et les solutions qui existent pour les anticiper. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.
La chimiothérapie constitue le traitement principal des cancers avancés de l’endomètre, en particulier lorsque la tumeur a formé des métastases. Elle est plus rarement utilisée pour les cancers plus précoces. Cependant, dans certaines situations et notamment en fonction du type histologique du cancer, elle peut être proposée pour compléter le traitement principal.
La chimiothérapie repose sur l’administration de médicaments anticancéreux. C’est un traitement général, dit aussi traitement systémique, qui agit dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic.
Les médicaments de chimiothérapie détruisent les cellules cancéreuses en agissant sur leurs mécanismes de division.
Les thérapies ciblées, autre type de médicaments anticancéreux, sont actuellement utilisées pour les cancers de l’endomètre uniquement dans le cadre d’essais cliniques.
Avant de démarrer une chimiothérapie, le chimiothérapeute vous en explique le principe et les objectifs. Il vous informe également sur les effets secondaires possibles et les solutions qui existent pour les anticiper. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.
- Le principe
- La curiethérapie en pratique
- Les effets secondaires de la curiethérapie
La curiethérapie est une technique de radiothérapie qui permet d’irradier directement et à forte dose la zone à traiter. Son action étant très ciblée, elle présente des effets secondaires limités.
Le plus souvent, la curiethérapie est utilisée pour détruire les cellules cancéreuses qui pourraient subsister après le retrait de l’utérus lors de la chirurgie. On réalise donc une curiethérapie vaginale qui cible le fond du vagin.
Dans certaines situations, la curiethérapie est utilisée pour traiter la tumeur elle-même. C’est l’utérus qui est alors ciblé ; on réalise une curiethérapie utérovaginale.
Le principe
La curiethérapie consiste à placer un élément radioactif, le plus souvent de l’iridium, directement au contact de la zone à traiter. Pour cela, l’élément radioactif, qu’on appelle aussi source radioactive, est inséré dans un applicateur, lui-même introduit dans le vagin (curiethérapie vaginale) ou dans l’utérus (curiethérapie utérovaginale).
Du fait de sa radioactivité, la source libère spontanément au cours du temps des rayons qui vont détruire les cellules cancéreuses. La curiethérapie permet de délivrer de façon très ciblée et localisée des doses très élevées de rayons (plus élevées que lors d’une radiothérapie externe).
La curiethérapie en pratique
Dans un premier temps, l’applicateur qui recevra la source radioactive est mis en place à l’intérieur du vagin. Cela ne nécessite pas d’anesthésie. Cet applicateur peut être standard ou conçu à partir d’une empreinte de votre vagin réalisée préalablement. Sa position est contrôlée par la réalisation de radiographies de face et de profil ou, dans certains cas, d’un scanner ou d’une IRM. Ces images permettent ensuite de calculer, par une étude informatisée, la dosimétrie, c’est-à -dire la quantité et la répartition des rayons qui seront libérés par la source, ainsi que la durée du traitement.
Après le positionnement de l’applicateur dans le vagin et le calcul de la dosimétrie, le traitement à proprement dit peut démarrer. Pour cela, le manipulateur relie, à l’aide de câbles, l’applicateur à un conteneur, placé dans la salle de traitement, qui renferme la source radioactive. De façon automatisée et informatisée, le conteneur va injecter la source dans l’applicateur ; on dit aussi qu’il la projette, d’où son nom de projecteur de sources.
Selon le débit avec lequel la source radioactive est projetée, on distingue les curiethérapies à haut débit de dose, à bas débit pulsé et à bas débit de dose.
La curiethérapie vaginale est le plus souvent une curiethérapie à haut débit de dose.
Elle consiste à utiliser une source d’iridium qui possède une activité radioactive très élevée. De ce fait, la source est délivrée pendant un temps très court (quelques minutes). La curiethérapie à haut débit de dose est réalisée en ambulatoire. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour effectuer le traitement. Vous vous rendez à l’hôpital pour la séance (30 minutes environ) et vous rentrez ensuite à votre domicile. La curiethérapie vaginale nécessite deux à quatre séances, à raison d’une séance par semaine. À l’issue de chaque séance, l’applicateur est retiré.
Vous ne présentez pas de risque de radioactivité pour votre entourage. Une ordonnance vous est remise afin de vous prescrire des soins locaux (lavages vaginaux éventuels). Par ailleurs, un rendez-vous de contrôle avec le médecin qui vous suit vous sera donné à la fin du traitement.
Les curiethérapies à bas débit de dose et à bas débit pulsé sont en général utilisées lorsque l’utérus n’a pas été retiré par chirurgie, autrement dit dans le cas des curiethérapies utérovaginales.
Les effets secondaires de la curiethérapie
L’action très localisée de la curiethérapie limite considérablement ses effets secondaires. La curiethérapie vaginale provoque cependant parfois :
- une infection urinaire qui survient après la première séance. Elle est prévenue par une hydratation abondante et la prise de médicaments ;
- une mucite, c’est-à -dire une inflammation de la muqueuse , au niveau du vagin qui entraîne des pertes blanches. Elle est traitée par des ovules vaginaux ;
Des effets secondaires tardifs comme un rétrécissement du vagin et des douleurs lors des rapports sexuels. Ces troubles sont réduits par l’administration d’ovules vaginaux à base d’estrogènes et l’utilisation d’un gel lubrifiant. Un dilatateur peut également être utilisé ; ce tube en plastique destiné à être introduit de façon régulière dans le vagin permet d’éviter son rétrécissement.
Avant le traitement proprement dit, la radiothérapie comporte une étape de repérage de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie). C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement. Habituellement, la radiothérapie réalisée en complément de la chirurgie commence six à huit semaines après la chirurgie.
Le repérage
L’oncologue radiothérapeute repère précisément la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à protéger (rectum, vessie, côlon, intestin grêle…). Pour cela, un scanner centré sur la zone à traiter est réalisé afin d’en obtenir une image en trois dimensions.
Pendant ce repérage, votre position est soigneusement définie. Vous devrez la reprendre lors de chaque séance. Pour cela, un marquage sur la peau ou des contentions spécialement adaptées à votre morphologie (cales, coques de mousse, matelas thermoformés, etc.) sont réalisés.
La dosimétrie
Outre la dimension et l’orientation des faisceaux, l’étape de dosimétrie consiste à déterminer, par une étude informatisée, la distribution – autrement dit la répartition – de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien et le dosimétriste optimisent ainsi l’irradiation, de façon à traiter au mieux les tissus cibles tout en épargnant les tissus sains voisins. Cette étape ne nécessite pas votre présence.
La dose de rayons en radiothérapie est exprimée en gray (abrégé en Gy), du nom d’un physicien anglais. 1 Gy correspond à une énergie de 1 joule absorbée dans une masse de 1 kg.
Le plan de traitement définitif établit notamment la dose et ses modalités de délivrance (dose par séance, nombre et fréquence des séances…). Dans le cas de la radiothérapie réalisée après la chirurgie, la dose totale délivrée est de 45 à 50 Gy. Cette dose est administrée par fraction de 1,8 à 2 Gy par jour, cinq jours par semaine. Le traitement dure donc au minimum cinq semaines.
- La préparation
- Le traitement
- Les effets secondaires
- Le suivi
La radiothérapie externe utilise un appareil appelé accélérateur de particules. Celui-ci permet de produire des rayons et de les diriger, à travers la peau, sur la zone où se trouvait la tumeur, dans le cas d’une radiothérapie réalisée après la chirurgie, ou sur la tumeur, si elle n’a pas été retirée par chirurgie.
La technique de radiothérapie externe la plus souvent utilisée pour traiter les cancers de l’endomètre est la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D). Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible – autrement dit à conformer – le volume sur lequel vont être dirigés les rayons, au volume de la zone à traiter. Des techniques d’irradiation externe réalisées avec une intensité modulée (IMRT) sont en cours d’évaluation. Elles permettent d’irradier au mieux le volume cible tout en épargnant davantage les organes à risque situés dans la zone d’irradiation.
La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.
Vous êtes installée par le manipulateur sur la table de traitement dans la position qui a été déterminée lors de la phase de repérage. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile.
Pendant la séance, vous êtes seule dans la salle, mais vous restez en lien continu avec les manipulateurs : vous pouvez communiquer avec eux par le biais d’un interphone et vous êtes surveillée par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être immédiatement interrompu.
Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de quinze minutes environ. Le temps d’irradiation lui-même est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière.
Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur vous la dose réelle de rayons que vous recevez lors de la première ou de la deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. La dosimétrie in vivo est en place dans tous les centres de radiothérapie.
Le plus souvent, la radiothérapie est réalisée en ambulatoire : vous rentrez chez vous quand la séance est terminée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si votre état de santé général le nécessite.
Les séances de radiothérapie ne rendent pas radioactif : il n’y a donc pas de précaution à prendre vis-à -vis de votre entourage une fois la séance terminée.
Lors d’une irradiation, on ne peut pas éviter totalement d’irradier et donc d’altérer des cellules saines situées à proximité de la zone à traiter. C’est ce qui explique l’apparition des effets secondaires.
Ces effets secondaires varient selon la région traitée, la dose de rayons délivrée, la technique utilisée, l’effet des autres traitements, votre propre sensibilité et votre état de santé général. Le traitement est planifié et administré de façon à les réduire le plus possible. L’équipe médicale vous informe sur ceux qui peuvent se produire dans votre situation et sur les moyens d’y faire face. Un suivi régulier permet de les détecter et de réajuster le traitement si nécessaire.
La partie du corps irradiée pour traiter un cancer de l’endomètre est le pelvis, autrement dit le bassin. L’irradiation est parfois étendue à la partie supérieure de l’abdomen – région lomboaortique – si les ganglions de cette région sont atteints. Les effets secondaires concernent donc les organes de ces deux régions et leurs fonctions.
En fonction du moment où ils apparaissent, on distingue les effets secondaires immédiats et les effets secondaires tardifs.
Durant toute la durée du traitement, des consultations avec le radiothérapeute sont programmées régulièrement (environ une fois par semaine). L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions.
Des visites de contrôle sont également planifiées à l’issue du traitement.